Thứ sáu, Ngày 28 Tháng 07 Năm 2017
  • Chào mừng các bạn đến với Trang tin điện tử Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa!
Trang chủTìm kiếmSơ đồ trangLiên hệEnglish
Liên kết
  Đang truy cập: 89  
 
1 1 3 9 3 4 4 8
 
 
 
Chuyên đề KCB Đa khoa phổ cập

 VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM

BSCKI.  Lê Ánh Diệu

 1.     Định nghĩa viêm phổi
Viêm phổi được định nghĩa một cách chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. Tổn thương có thể thoái lui hoàn toàn hoặc một phần. Ngoài ra trong y văn còn có nhiều định nghĩa khác như viêm phổi là khi phát hiện được tác nhân gây bệnh trong mẫu bệnh phẩm phổi, hoặc là khi có hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X quang ngực, hoặc khi có thở nhanh và rút lõm lồng ngực. Định nghĩa sau cùng này của Tổ Chức Y Tế thế giới được áp dụng cho đại đa số trẻ em trên toàn thế giới không chụp được X quang ngực.
Về mặt thực hành, hầu hết các chuyên gia đều định nghĩa viêm phổi là khi có các biểu hiện lâm sàng kèm với bằng chứng thâm nhiễm phổi trên X quang ngực.Ở các nước nghèo, thuật ngữ thường được sử dụng nhiều là nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, có lẽ do khó có điều kiện chụp X quang ngực. Tuy nhiên, thuật ngữ này lại bao hàm các bệnh lý hô hấp khác thường gặp ở trẻ em, nhất là viêm tiểu phế quản cấp do virus.

2.     Các nguyên nhân gây viêm phổi  

 

Có sự khác biệt đáng kể về tác nhân gây bệnh viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em. Từ lúc sinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi là do liên cầu B hoặc vi khuẩn gram âm đường ruột. Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ.Chlamydia pneumonia và M.pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ tuổi học đường và trẻ vị thành niên. Tuy nhiên,có nhiều nghiên cứu cho thấy các tác nhân này cũng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Trẻ nhỏ trong 3 tháng đầu có thể bị viêm phổi nhẹ nhàng do Chlamydia trachomatis, các virus hô hấp, Bordetella pertussis, hay Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus aerius trước đây là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng hiện tại  tỷ lệ mắc do tác nhân này đã giảm nhiều.
Tỉ lệ hiện mắc của Streptoccus pneumonia, tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất, ít thay đổi theo tuổi. Đây là tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất từ tuổi nhủ nhi cho đến trẻ lớn, ngoại trừ giai đoạn sơ sinh.
H.influenza không định type thường ít gây viêm phổi hơn S.pneumoniae ở trẻ có tình trạng miễn dịch bình thường. Trước khi triển khai tiêm chủng rộng rãi,Haemophilus inflienzae type b là tác nhân thường gây viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ.
 
Tuổi
Tác nhân thường gặp
Tác nhân ít gặp
0-20 ngày
Vi khuẩn:
- Escherichia coli
- Liên cầu B
- Listeria monocytogenes.
Vi khuẩn:
- Vi khuẩn kỵ khí.
- Liên cầu D.
- Haemophilus influenza.
- Streptococcus pneumonia
- Ureaplasma ủealyticum
Virus:
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex virus
3 tuần - 3 tháng
Vi khuẩn:
- Chlamydia trachomatis
- S.pneumoniae
Virus:
- Adenovirus
- Ifluenzavirus
- Parainfluenza virus 1,2,3
- RSV
Vi khuẩn:
- Bordetella pertussis
- H.influenza type B và không định type.
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- U.urealyticum
Virus:
- Cytomegalovirus
 

 

 
 

 

 
 

 

 
4 tháng - 5 tuổi
 

 

 
Vi khuẩn:
- Chlamydia pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- S.pneumoniae
Virus:
- Adenovirus
- Influenza virus
- Parainfluenza virus
- Rhinovirus,RSV
 

 

 
Vi khuẩn:
-| H.influenzae type B
- M.catarrhalis
- Mycobacterium tuberculosis.
- Neisseria meningitis
- S.aureus
Virus:
- Varicella-zoster virus
 

 

Hầu hết các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn đều do hít không khí chứa vi khuẩn gây bệnh.Người ta ước tính mỗi mL chất tiết hầu họng chứa đến 108 vi khuẩn, và các hạt nước bọt chứa vi khuẩn gây bệnh này có thể truyền từ người này sang người khác. Vi khuẩn đi vào đường thở thông qua quá trình hít hoặc sặc kín đáo, những hiện tượng xảy ra hàng ngày, ngay cả ở trẻ bình thường. Sau đó, viêm phổi do vi khuẩn đó xảy ra hay không tùy thuộc vào sự tương tác giữa vi khuẩn và hệ thống phòng vệ đường hô hấp của trẻ.
Kích thước các hạt nước bọt đóng vai trò quan trọng quyết định độ sâu vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường hô hấp của trẻ. Hầu hết các vi khuẩn hít vào được bao bọc trong hơi ẩm, vì thế chúng phải có các đặc điểm khí động học và kích thước để đến được vị trí cần thiết.Ví dụ, những hạt kích thước >10 U thường không qua được họng, trong khi các hạt 3-10 u có thể đến được các đường thở lớn, và những hạt 0,5-3 u có thể đến được phế nang.
          Khi các cơ chế này không tiêu hủy được vi khuẩn ở phế nang thì các bạch cầu đa nhân có khả năng thực bào sẽ được huy động, gây ra đáp ứng viêm qua trung gian cytokine.Nếu tiếp tục, quá trình này sẽ đưa đến viêm phổi với biểu hiện sung huyết và phù nề mạch máu. Đây là hiện tượng rất đặc trưng cho viêm phổi do phế cầu. Trong trường hợp này,phế cầu theo dịch phù viêm đi từ phế nang này sang phế nang khác qua các lỗ Kohn, và vùng phù nề sung huyết này lan rộng ra theo hình thức ly tâm, để lại từng đám hồng cầu và chất xuất tiết mủ chứa fibrin, bạch cầu đa nhân và vi khuẩn. Về mặt giải phẫu bệnh, giai đoạn này được gọi là gan hóa đỏ. Thành tế bào phế cầu có lẽ là thành phần khởi đầu cho các hiện tượng này. Tuy nhiên, do phế cầu không sản xuất ra độc tố,cho nên hiện tượng đặc phổi có lẽ do vi khuẩn phát triển kèm với đáp ứng xuất tiết.
Giai đoạn tiếp theo trong cơ chế bệnh sinh là gan hóa xám. Giai đoạn này được đặc trưng bởi hiện tượng bạch cầu đa nhân thực bào chủ động phế cầu. Sự phóng thích các thành phần thành tế bào vi khuẩn và pneumolysin do quá trình thoái biến enzyme làm gia tăng đáp ứng viêm và độc tế bào đối với tất cả tế bào phổi, gây tổn thương và mất cấu trúc tế bào.
 Hiện tượng đặc phổi bắt đầu thoái lui khi xuất hiện kháng thể kháng vỏ, trong khi bạch cầu đa nhân tiếp tục thực bào phế cầu và bạch cầu đơn nhân dọn dẹp các mảnh vỡ. Những vùng này đôi khi được gọi là « vùng thoái lui ». Nếu cấu trúc lưới của phổi còn nguyên vẹn (quá trình viêm không ảnh hưởng đến tổ chức kẽ) thì hiện tượng hồi phục nhu mô phổi hoàn toàn và lành biểu mô phế nang sẽ xuất hiện sau khi điều trị thành công, ít khi để lại sẹo.
6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi 

 

 Trẻ viêm phổi không phải lúc nào cũng biểu hiện bệnh cấp, một số trẻ có thể không có dấu chứng hoặc triệu chứng hô hấp. Tuy vậy, không có triệu chứng hoặc dấu chứng lâm sàng nào đáng tin cậy để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn với viêm phổi do các tác nhân khác.
-  Khởi phát: thường khởi phát với biểu hiện NKHH trên như chảy mũi nước và ho.
- Toàn trạng: trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn thường sốt cao, rét run, lo âu, mệt lả, ăn kém. Nếu bệnh khởi đầu từ từ với đau đầu, khó chịu và sốt nhẹ thì thường là do các tác nhân không điển hình.
- Ho: thường gặp nhưng thay đổi.Ho có đàm thường gặp trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình ở trẻ trên 8 tuổi, trong khi ho khan thường do các tác nhân không điển hình.
- Sò sè: thường do các tác nhân không điển hình như virus, Mycoplasma, hay Chlamydia.
- Thở rên: thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Dấu hiệu này cùng với dấu co kéo cơ hô hấp phụ là hai dấu hiệu đặc hiệu nhất liên quan với biểu hiện thâm nhiễm phế nang trên phim X –quang ngực.
- Các triệu chứng cơ năng khác:
+      Đau ngực khi thở: thường gọi đau màng phổi, gợi ý viêm phổi do vi khuẩn điển hình.
+     Đau bụng và nôn: thường gặp trong viêm thùy dưới phổi do vi khuẩn, đôi khi chẩn đoán nhầm với bệnh lý có đau bụng cấp.
- Khó thở nhanh, nông: là dấu hiệu rất hữu ích trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em. Ngưỡng tần số thở nhanh ở trẻ dưới 2 tháng tuổi là 60 nhịp/ phút, ở trẻ từ 2-12 tháng là 50 nhịp/phút và ở trẻ từ 1-5 tuổi là 40 nhịp/phút. Khó thở nhanh là dấu hiệu nhạy hơn, đặc hiệu hơn và dễ đánh giá hơn dấu hiệu rale ẩm và rale nổ khi nghe phổi.
- Tím trung tâm và biểu hiện thiếu khí: gặp trong trường hợp nặng.
- Phập phồng cánh mũi: gặp trong trường hợp nặng
- Khám thực thể:
+ Âm vang phế quản hoặc rung thanh tăng.
+ Gõ đục.
+ Giảm âm thở.
+ Rale nổ: khó phát hiện ở trẻ nhỏ.
+ Tiếng cọ màng phổi: gợi ý viêm màng phổi kèm theo.
+ Bụng trướng, gan lớn.
Ở trẻ sơ sinh, bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi do vi khuẩn có thể giống với trẻ lớn. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng nổi bật ở lứa tuổi này là ngưng thở và các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng lan tỏa. Trẻ thường không sốt và không ho. Nghe phổi có thể bình thường. 

 

 

- X quang: Chiếu chụp phổi thấy có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Một số trường hợp có hình mờ tập trung tại một phân thùy hay một thùy phổi. Ít gặp hơn là hiện tượng xẹp phổi, tràn dịch màng phổi.
-Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp cần có xét nghiệm đo các chất khí trong máu PaO2 PaCO2, pH máu, dự trữ kiềm,…để có cơ sở chỉ định điều trị hợp lí.
- Xét nghiệm vi khuẩn và virus: Để xác định nguyên nhân chính điều trị có hiệu quả, có thể lấy bệnh phẩm tị hầu, máu…soi hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. Việc xác định nguyên nhân virus có khó khăn hơn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc huyết thanh chẩn đoán. Hiện nay mới chỉ làm được ở một số viện và bệnh viện lớn

  7.  Chẩn đoán và phân loại viêm phổi.

7.1. Chẩn đoán.

 

  7.1.1. Chẩn đoán xác định.

- Lâm sàng: ho, thở nhanh hoặc khó thở.
- X quang ngực: có một hoặc nhiều trong số các hình ảnh đặc thùy phổi, đặc phân thùy phổi, thâm nhiễm phế nang, thâm nhiễm kẽ hoặc tràn dịch màng phổi. Đây là tiêu chuẩn chính của chẩn đoán mặc dù mức độ tổn thương trên X Quang ngực có thể không tương xứng với biểu hiện lâm sàng.
7.1.2. Chẩn đoán phân biệt.
7.1.2.1 Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây viêm phổi
Thường rất khó phân biệt chính xác viêm phổi do các vi khuẩn điển hình với nhau, hoặc với viêm phổi do các tác nhân không điển hình hay với viêm phổi virus.
7.1.2.2. Chẩn đoán phân biệt các bệnh lý khác
- Viêm tiểu phế quản cấp do virus.
- Hen phế quản (nhất là cơn hen phế quản cấp)
- Khó thở nhanh do nguyên nhân tim mạch (tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng, bệnh lý cơ tim ….)
- Khó thở nhanh do bệnh lý rối loạn chuyển hóa, do ngộ độc.
- Bệnh lý phổi kẽ.
- Viêm phổi do hóa chất,đặc biệt viêm phổi thứ phát sau hội chứng hít.
- Lao.
- Dị tật bẩm sinh đường thở và phổi bội nhiễm hoặc khối u lồng ngực bội nhiễm.

 

Theo WHO 2000, viêm phổi được phân thành ba loại, bao gồm: viêm phổi rất nặng, viêm phổi nặng và viêm phổi.

-     Viêm phổi rất nặng: ho hoặc khó thở kèm theo một trong các dấu hiệu sau:
    + Tím trung ương.
    + Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn tất cả mọi thứ.
    + Co giật, li bì hoặc khó đánh thức.
    + Suy hô hấp nặng (ví dụ: đầu gật gù).
Ngoài ra, một số hoặc tất cả những dấu hiệu khác của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng có thể tồn tại.
-      Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở cộng với một trong các dấu hiệu sau:
    + Rút lõm lồng ngực.
    + Phập phồng cánh mũi.
    + Khò khè (ở trẻ nhỏ)
Kiểm tra không có dấu hiệu của viêm phổi rất nặng (như trên).Ngoài ra một số hoặc tất cả những dấu hiệu khác của viêm phổi có thể tồn tại.
-       Viêm phổi: thăm khám trẻ có ho hoặc khó thở và thở nhanh:
+       < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút.
+       2-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút.
+       12-60 tháng tuổi: ≥ 40 lần/phút.
Kiểm tra trẻ không có dấu hiệu nào của viêm phổi nặng hay rất nặng. Ngoài ra có thể có những dấu hiệu khác như: âm thở giảm, nghe ran ở phổi, âm phế quản, rung thanh bất thường (tăng trong đông đặc phổi, giảm trong tràn dịch màng phổi,tiếng cọ màng phổi).
8. Biến chứng của viêm phổi
-       Tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi
-       Viêm phổi hoại tử.
-       Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng lan tỏa.
-       Hội chứng huyết tán tăng ure máu.
-       Phát ban
-       Viêm đa khớp.
-       Viêm tụy.-       Biến chứng thần kinh: viêm não, viêm màng não vô khuẩn, viêm tủy cắt ngang, loạn thần kinh.
-       Viêm màng ngoài tim,viêm cơ tim.
9. Điều trị cho trẻ bị viêm phổi
9.1. Các biện pháp xử trí chung
9.1.1. Các biện pháp xử trí chung tại cộng đồng
          - Xử trí sốt.
          - Phòng mất nước cho trẻ
          - Biết cách phát hiện các dấu hiệu nặng của viêm phổi.
- Giảm ho : không có hiệu quả trong viêm phổi
9.1.2. Các biện pháp xử trí chung tại bệnh viện
          - Oxy liệu pháp.
          - Bù dịch
          - Xử trí sốt và đau
          - Vật lý liệu pháp
9.2 Điều trị kháng sinh
Quyết định chủ yếu dựa vào tuổi của trẻ, biểu hiện lâm sàng và các yếu tố dịch tễ.
9.2.1. Chọn lựa kháng sinh:
- Trẻ dưới 3 tuần tuổi:
Nếu có biểu hiện suy hô hấp cần phải nhập viện và phải xem đó là trường hợp viêm phổi do vi khuẩn cho đến khi xác định được chẩn đoán. Ampicillin Tĩnh mạch hay tiêm bắp liều 50-100 mg/kg ngày chia mỗi 12 giờ kèm với Gentamycin liều 2,5 mg/kg mỗi 12 giờ, có thể kèm với Cefotaxim 100mg/kg/ngày chia mỗi 12 giờ.
- Trẻ từ 3 tuần đến 3 tháng tuổi
+ Nếu trẻ không sốt nên điều trị ngoại trú với Azithromycin 10mg/kg/ngày vào ngày 1,sau đó 5 mg/kg/ngày vào ngày thứ 2-5 hoặc Erythromycin 30-40mg/kg/ngày uống chia 4 trong 10 ngày.
+Nếu trẻ sốt hoặc biểu hiện thiếu khí nên nhập viện với Erythromycin 30-40mg/kg/ngày tĩnh mạch chia mỗi 6 giờ hoặc với Cefotaxime 200mg/kg/ngày TM chia mỗi 8 giờ hoặc Cefuroxime150 mg/kg/ngày TM chia mỗi 8 giờ.
- Trẻ từ 4 tháng đến 5 tuổi:
+ Amoxcillin liều cao 90 mg/kg/ngày hoặc Ceftriazone liều đầu 50 mg/kg/ngày(đến 1g/ngày) tiêm bắp. Kháng sinh thay thế là:Amoxicillin/clavulanic acid, Azithromycin,Clarithromycin, Erythromycin.
+ Nếu trẻ nhập viện thuộc nhóm này cần được điều trị với Cefotaxime 150 mg/kg/ngày Tĩnh mạch chia mỗi 6 giờ hoặc Cefuroxime 150 mg/kg/ngày tĩnh mạch chia mỗi 8 giờ.Khi trẻ hết sốt và ổn định có thể chuyển sang kháng sinh uống.
-Trẻ trên 5 tuổi:
+ Nếu nghi ngờ viêm phổi do phế cầu ở nhóm tuổi này, có thể điều trị với Amoxicillin liều cao. Nếu nghi ngờ viêm phổi do M.pneumoniae hoặc C.pneumoniae thì kháng sinh chọn lựa là macrolide (Azithromycin, Erythromycin hoặc Clarithromycin)
+ Nếu trẻ nhập viện thuộc nhóm tuổi này nên dùng với Cefuroxime hoặc Cefotaxime kèm với một kháng sinh thuộc họ Macrolide.
9.2.2. Đường dùng kháng sinh
+ Kháng sinh uống được chứng minh là an toàn và hiệu quả .
+ Ở những trẻ không dung nạp hoặc không hấp thu được kháng sinh uống (như trẻ nôn) nên sử dụng kháng sinh tiêm .
+ Với trường hợp viêm phổi nặng chỉ định kháng sinh thích hợp theo đường tĩnh mạch.
     9.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh
+ Liệu pháp kháng sinh nên kéo dài từ 7-10 ngày đối với viêm phổi không biến chứng và 10-14 ngày đối với viêm phổi nặng, trường hợp có biến chứng thì điều trị kháng sinh kéo dài trong 3-6 tuần.
10. Phòng bệnh
10.1. Bảo vệ trẻ bằng cách tạo ra môi trường sống ít có nguy cơ viêm phổi
          - Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
          - Dinh dưỡng đầy đủ,cung cấp đầy đủ vi chất dinh dưỡng trong suốt 5 năm đầu đời.
          - Giảm tỉ lệ cân nặng lúc sinh thấp.
          - Giảm ô nhiễm không khí trong nhà.
          - Rửa tay sạch.
10.2. Dự phòng cho trẻ khỏi bị viêm phổi
          - Tiêm chủng đối với sởi, ho gà, phế cầu và H.influenza type b(Hib)
          - Dự phòng nhiễm HIV cho trẻ em.
          - Bổ sung kẽm cho trẻ bị tiêu chảy
10.3. Điều trị cho trẻ bị viêm phổi
          - Xử trí ca bệnh tốt tại các cơ sở y tế đối với các trường hợp nặng.
          - Tăng cường tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp. 

Ngày 22/02/2017
 
[ In trang ][ Xem & in ][ Gửi mail ][ Đầu trang ][ Trở lại ]
 

THÔNG BÁO

 Thông báo mời thầu gói thầu số 1 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói thầu số 2 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói thầu số 3 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói 4 thầu số mua săm TTBYT

 

 Thông báo học lớp Da liễu năm 2017

- Tên lớp: Chuyên khoa Da liễu

- Đối tuợng: Bác sỹ, Y sỹ đa khoa

- Thời gian: 6 tháng

- Thời điểm tập trung: dự kiến tháng 5/2017

file thông báo, bảng đăng ký

 

 
TÁC NGHIỆP
TIN VIDEO
Giới thiệu Bệnh viện
  Trang tin điện tử Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa 
Giấy phép của Cục Báo chí – Bộ Văn hóa Thông tin số: 54/GP-BC ngày 01/03/2006
  Bản quyền: Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa
 Tel: (84 56) 3747 999 – Fax: (84 56) 3646 344 – Email: quyhoandh2005@gmail.com