Thứ ba, Ngày 21 Tháng 11 Năm 2017
  • Chào mừng các bạn đến với Trang tin điện tử Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa!
Trang chủTìm kiếmSơ đồ trangLiên hệEnglish
Liên kết
  Đang truy cập: 97  
 
1 1 9 5 4 1 4 1
 
 
 
Chuyên đề KCB Đa khoa phổ cập

 BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG Ở TRẺ EM

                                 BSCKI. Lê Ánh Diệu    

  1. Định nghĩa
Lỵ trực trùng là bệnh nhiễm trùng ruột cấp và là loại bệnh tiêu chảy nguy hiểm nhất trong các bệnh tiêu chảy. Tại các nước đang phát triển 60% các trường hợp đi tiêu chảy phân có máu ở trẻ em có nguyên nhân là lỵ trực trùng Shigella. Lâm sàng và biến chứng của bệnh rất đa dạng.
Lỵ Shigella thường ở lứa tuổi 6 tháng – 3 tuổi, ít khi ở trẻ dưới 6 tháng. Có thể bệnh nhẹ tự hết cho đến dạng rất nặng với nhiễm độc nặng, co giật, tăng thân nhiệt , phù não và tử vong nhanh chóng mà không có nhiễm trùng huyết hay mất nước đáng kể.
Shigella gây triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng nhưng ít khi có nhiễm trùng huyết . Biến chứng nhiễm trùng huyết và đông máu nội mạch lan tỏa thường chỉ gặp ở trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng.
2. Nguyên nhân và dịch tễ
      Có 4 nhóm Shigella: S. dysenteriae (nhóm A), S. flexneri (nhóm B), S. boydii (nhóm C), S. sonnei (nhóm D) trong đó nhóm S. dysenteriae và S. flexneri là hai nhóm phổ biến ở các nước đang phát triển.
     Là bệnh quan trọng chính tại các nước thiếu vệ sinh và có tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến. Tỷ lệ tử vong của Lỵ khoảng 15%, và ngay cả điều trị đúng cách, trong các vụ dịch vẫn có 5% tử vong. Chủng thường gây dịch và nặng là S. dysenteriae týp 1.
    Tính lây bệnh: Đường lây truyền là đường phân - miệng, qua trung gian tay, hoặc vật dụng bị nhiễm, qua thức ăn nước uống. Thời gian thải khuẩn ra phân, nếu không được điều trị, từ 7 - 12 ngày, ở trẻ suy dinh dưỡng kéo dài hơn 1 năm. Bệnh có cao điểm vào mùa nóng và mùa mưa.  
 
3. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn dễ dàng đi qua hàng rào bảo vệ axít dạ dày của cơ thể, xâm  nhập vào tế bào biểu mô của niêm mạc ruột già, tại đây vi khuẩn  nhân  lên sẽ gây tổn thương chết tế bào và tạo ra hình ảnh loét đặc trưng của Lỵ trực trùng. 
Tổn thương loét trong Lỵ trực trùng là nguồn gốc của suy dinh dưỡng.
Hàng rào bảo vệ chính của cơ thể chống lại lỵ Shigella là nhu động ruột. Các loại thuốc cầm tiêu chảy như Immodium, atropine, Smecta, Actapulgite là những loại thuốc làm cản trở thải khuẩn và có thể gây ra những biến chứng trầm trọng. Trẻ bú sữa mẹ có thể chống lại lỵ nhờ kháng thể IgA và những yếu tố chống nhiễm trùng có trong sữa mẹ.
4. Lâm sàng và cận lâm sàng
4.1. Lâm sàng
  Ở các nước đang phát triển, trẻ em dưới 5 tuổi đi tiêu chảy phân có máu thì 60% là do lỵ trực trùng ( WHO ) Các dấu hiệu khác bao gồm đau bụng, mót rặn và sốt có các thể lâm sàng phổ biến sau
4.1.1. Thể tiêu chảy: Triệu chứng tiêu chảy là chính. Khởi phát với đau quặn bụng (ở trẻ nhỏ triệu chứng này không rõ), sốt cao > 39.50C, sau đó tiêu chảy xuất hiện; những lần đi tiêu sau phân có lẫn một ít máu. Trong thể này thường hay có co giật với tỷ lệ từ 10 - 45%.
4.1.2. Thể lỵ:  Đây là thể thường gặp. Khởi đầu của bệnh gồm sốt, đau quặn bụng và tiêu chảy, sau đó phân có máu, mũi và mót rặn. Số lần đi thay đổi từ vài lần đến hơn 10 lần. Sốt thường vào khoảng 38 0C – 39 0C. Bệnh kéo dài khoảng 7 ngày.
4.1.3. Thể lỵ kéo dài hay thể lỵ suy kiệt: Đây là thể lỵ kéo dài trên 2 tuần lễ, ở những trẻ SDD, trẻ bị đề kháng thuốc do S. dysenteriae týp 1. Trẻ này nhanh chóng bị phù thiếu máu và suy kiệt. Diễn biến thể này đưa đến các biến chứng như SDD, viêm phổi, phản ứng giả bạch cầu cấp, nhiễm trùng máu và hội chứng huyết tán tăng urê máu.
4.1.4. Thể bệnh não nhiễm độc ác tính (HC. Ekiri) 
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1. Phân: Xét nghiệm phân nhuộm Wright tìm tế bào mủ (bạch cầu thoái hóa), cấy phân, kháng sinh đồ (không cần thiết ở tuyến cơ sở), cấy máu cấy phân trong những trường hợp nặng.
4.2.2. Máu: Có thể có phản ứng giả bạch cầu cấp hoặc bạch cầu thấp
4.2.3. X quang bụng , siêu âm bụng khi có chướng bụng, khi cần loại trừ lồng ruột.
4.2.4. Phết máu, đếm tiểu cầu ,chức năng thận khi nghi ngờ có Hội chứng tán huyết  ure máu cao.
4.2.5. Ion đồ khi có rối loạn tri giác , triệu chứng thần kinh , chướng bụng giảm trương lực cơ.
4.2.6.  Đường huyết khi nghi ngờ có hạ đường huyết.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định: Hội chứng lỵ + cấy phân Shigella(+)
5.2. Chẩn đoán có thể:
     - Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh : co giật, li bì, hôn mê, hội chứng màng não.
     - Sốt, tiêu chảy soi phân có bạch cầu, hồng cầu .
5.3. Chẩn đoán phân biệt
    - Lồng ruột: vài giờ đầu có thể vẫn còn đi tiêu phân bình thường, sau đó tiêu máu tươi hoặc đỏ bầm ( thường trong 12 giờ). Quấy khóc từng cơn, nôn ói.
    - Tiêu máu do polyp trực tràng : tiêu phân đặc lẫn đàm máu , bệnh lâu ngày, không sốt. Xác định bằng nội soi.
     - Lỵ amip ít gặp ở trẻ < 5 tuổi. Soi phân có dưỡng bào ăn  hồng cầu.
     - Tiêu máu do thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh : kèm xuất huyết ở vị trí khác.
6. Biến chứng
6.1. Suy dinh dưỡng: Biến chứng phổ biến nhất của lỵ là suy dinh dưỡng
6.2. Mất nước và hạ Natri máu: Mất nước có thể đưa đến suy thận.
6.3. Vãng khuẩn huyết: Vãng khuẩn huyết thường thấy với  S. dysenteria týp 1 hơn chủng khác. Vãng khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao (20 - 50%), đặc biệt đối với trẻ dưới 1 tuổi và trẻ SDD.
6.4  . Hội chứng huyết tán tăng urê máu
6.5. Thần kinh: Co giật, vận động dị hình, hội chứng Guillain Barré, viêm màng não mủ.
6.6. Sa trực tràng
6.7  . Các biến chứng ít gặp khác: Viêm phổi, viêm âm đạo, viêm kết - giác mạc và phát ban.
7.  Điều trị
     Một trẻ bị lỵ phải xem như bị lỵ Shigella và phải được điều trị ngay. Bốn điểm chính trong điều trị lỵ là : Kháng sinh ,bù dịch, nuôi dưỡng, theo dõi.
7.1 Kháng sinh
7.1.1 Đối với trường hợp tiêu đàm máu không biến chứng, chưa điều trị
Chọn kháng sinh nhạy cảm tại địa phương. Kháng sinh được cho trong 5 ngày. Cotrimoxazole là thuốc thường được lựa chọn; nếu không thấy có sự tiến bộ rõ rệt, sau 2 ngày, cần ngưng ngay loại kháng sinh đang dùng và sử dụng một loại kháng sinh khác thật sự nhạy cảm như Nalidixic acid, đây cũng là loại thuốc thiết yếu rẻ tiền và cũng sẵn tại địa phương.
Hiện nay một số kháng sinh được đánh giá có hiệu quả trong điều trị lỵ Shigella: nhóm quinolone như Norfloxacin,Ciprofloxacin ,nhóm Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone.
Các loại thuốc sau đây không có hiệu quả trong điều trị lỵ: Furazolidon, Kanamycin, Neomycin, Amoxicillin.
Kháng sinh phổ biến dùng điều trị lỵ trực trùng Shigella
Trimethoprim (TMP) – Sulfamethoxazole (SMX)
Nalidixic acid
 Trẻ em : TMP 5 mg/kg và SMX 25 mg/kg 2 lần/ngày trong 5 ngày.
Trẻ em : 15 mg/kg x 4 lần/ngày trong 5 ngày.
 Người lớn : TMP 160 mg và SMX 800mg  2 lần/ngày trong 5 ngày.
Người lớn : 1 g x 3 lần/ngày
trong 5 ngày.
     
      Đầu tiên nên nên điều trị bằng Cotrimoxazol hay Nalidixic trong 5 ngày (không sử dụng Cotrimoxazol cho trẻ < 1 tháng tuổi có vàng da hoặc sanh thiếu tháng)
Theo dõi sau 2 ngày :
     - Có đáp ứng: dung tiếp đủ 5 ngày .
     - Không đáp ứng: đổi sang Ciprofloxacin 15 mg/Kg X 2 lần /ngày X 3 ngày.
Hiện nay theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới nếu là lỵ do Shigella thì dung Ciprofloxacin ngay từ đầu do tỉ lệ Shigella spp kháng cao đối với Cotrimmoxazol và nguy cơ tạo dòng đột biến với Ciprofloxacin khi điều trị Acid Nalidixic.
Theo dõi 2 ngày:
    - Đáp ứng : Dùng tiếp đủ 3 ngày .
    - Không đáp ứng : làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxone.
7.1.2. Các trường hợp nặng có biến chứng
   -  Nếu trẻ dưới 2 tháng tuổi: Ceftriazone 50-100 mg/Kg Tiêm tĩnh mạch một lần một ngày  x 3-5 ngày .
    - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi : Bắt đầu điều trị bằng Ciprofloxacin (uống ) với liều như trên; nếu không uống được có thể truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin với liều 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày . Theo dõi 2 ngày nếu không đáp ứng sẽ:
   - Có kết quả kháng sinh đồ cấy máu cáy phân: theo kháng sinh đồ
   -  Cấy (-): dùng Ceftriaxone.
7.2. Bù dịch
      Trẻ bị lỵ phải được đánh giá các dấu hiệu mất nước và được điều trị theo từng độ mất nước .
7.3. Nuôi dưỡng
      Trẻ bị lỵ phải tiếp tục được cho ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng, ăn nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích.
7.4. Theo dõi
  Phần lớn bệnh nhi bị lỵ có biến chuyển rõ rệt trong 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh có hiệu quả. Trẻ không có cải thiện sau 2 ngày điều trị đầu tiên bằng kháng sinh thì cần đổi ngay sang loại kháng sinh khác. Những trẻ có nguy cơ cao (những trẻ không được bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng và bất kỳ trẻ nào đang bị mất nước) phải được theo dõi thường xuyên tại phòng khám ngoại trú hay ở trong bệnh phòng. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng phải nằm tại bệnh viện.
Cần theo dõi các dấu hiệu sau để đánh giá có đáp ứng hay không : hết sốt, bớt máu trong phân, bớt số lần đi tiêu, thèm ăn, hoạt động trở lại bình thường.
7.5. Các loại thuốc khác
Các loại thuốc giảm nhu động ruột và giảm đau không được dùng vì làm cho bệnh nặng thêm. Người ta đã thấy một số trường hợp sốt cao và lỵ trầm trọng thêm khi dùng Atropine và Immodium.
Trong lỵ thường kèm theo mất kali và có thể gây liệt ruột vì vậy cần phải cho kali bằng ORS hoặc thức ăn giàu kali.
Sốt cao thường kèm theo co giật (đặc biệt trong thể tiêu chảy), vì vậy cần hạ nhiệt bằng mặc thoáng, lau mát và quạt, sốt cao thì cho Paracetamol.
8. Tiên lượng
      Trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi, trẻ bị hạ thân nhiệt, trẻ bị mất nước, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, suy thận và vãng khuẩn huyết là những yếu tố có tiên lượng nặng tử vong.
9.  Phòng bệnh
Những bà mẹ nào đang săn sóc trẻ bị lỵ không được nấu ăn và dọn thức ăn. Các biện pháp phòng ngừa hữu hiệu và có thể thực hiện được bao gồm
- Khuyến khích bú mẹ.
- Ăn dặm đúng cách
- Rửa tay.
- Xử lý phân trẻ đúng cách.
- Có đủ nước sinh hoạt và bảo quản nguồn nước sạch.
- Xử dụng hố xí.
- Tiêm phòng sởi.
10. Dinh dưỡng
- Trẻ dưới 6 tháng tuổi
+ Tiếp tục cho bú bình thường và tăng số lần bú.
+ Nếu trẻ không có sữa mẹ thì cho uống sữa bò hoặc sữa bột nên chia nhiều bữa trong ngày.
+ Nếu bú bình thì cần pha loãng hơn, cho ăn ít nhất 3 giờ một lần.
- Trẻ trên 6 tháng tuổi
+ Ngoài bú mẹ nên cho ăn những thực phẩm dễ tiêu hóa như: bột gạo, khoai tây, thịt gà,thịt nạc, sữa chua, cà rốt và nên bổ sung thêm mỡ hay dầu vào khẩu phần ăn.
+ Nên cho ăn các loại thức ăn mềm, dễ tiêu hóa như cháo,súp(cháo thịt gà).
+ Nên cho trẻ ăn thêm quả chin hay nước quả chin như chuối,cam,xoài để tăng lượng canxi.
- Với trẻ bị tiêu chảy nên ưu tiên số một là bù nước. Cứ sau mỗi lần đi tiêu nên cho trẻ uống nước ngay,nên uống dung dịch oresol hay nước dừa, nước cháo loãng.

 

Tài liệu tham khảo
1.   Nguyễn Thị Anh Đào, Hồ Tấn Tiến (1995), Một số nhận xét về bệnh tiêu chảy và lỵ tại khoa Nhi bệnh viện Dak-Lak 1994-1995, Tạp chí y học thực hành.
2.   Bùi An Bình (1983), co gịât trong lỵ trực trùng ở trẻ em, tập san nghiên cứu khoa học, Học Viện Y Huế.
3.  WHO(1990)-Lỵ-tiêu chảy kéo dài-tiêu chảy phối hợp-những hiểu biết về bệnh tiêu chảy-Bộ y tế-chương trình CDD quốc gia .
4.    Programme for the control of Diarrhoeal Diseases (1993). Guidelines for control of epidemies due to Shigella dysenteriae type 1. WHO, Geneva. Document WHO/CDD
 

Ngày 22/02/2017
 
[ In trang ][ Xem & in ][ Gửi mail ][ Đầu trang ][ Trở lại ]
 

THÔNG BÁO

 lich kcb

 

 Thông báo mời thầu gói thầu số 1 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói thầu số 2 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói thầu số 3 mua sắm TTBYT 2017

 

 Thông báo mời thầu gói 4 thầu số mua săm TTBYT

 
TÁC NGHIỆP
TIN VIDEO
Giới thiệu Bệnh viện
  Trang tin điện tử Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa 
Giấy phép của Cục Báo chí – Bộ Văn hóa Thông tin số: 54/GP-BC ngày 01/03/2006
  Bản quyền: Bệnh viện Phong – Da liễu Trung ương Quy Hòa
 Tel: (84 0256) 3747 999 – Fax: (84 0256) 3646 344 – Đt.Tư vấn (84 0256 3532 536) Email: quyhoandh2005@gmail.com